5 fonctions clefs

Le modèle que nous souhaitons mettre en place aura comme originalité d’associer, avec une vision globale, l’ensemble du dispositif en intégrant les ressources des institutions hospitalières et des services développés dans la communauté.

L’organisation que nous préconisons concerne donc l’ensemble des intervenants présents sur un territoire délimité qui auront à créer des stratégies pour répondre à l’ensemble des besoins en santé mentale de la population de ce territoire.

Pour construire ce nouveau modèle, et en assurer sa pérennité, nous postulons qu’un nombre de fonctions minimum doivent être remplies; fonctions qui progressivement s’organiseront en réseau de services alternatifs répartis sur le territoire. 

La finalité est le maintien des personnes au sein de leur environnement et de leur tissu social d’origine par la mise en place de parcours thérapeutiques individualisés. Le réseau ainsi construit est multidisciplinaire et basé sur des modalités d’intervention flexibles.

Ainsi, l’organisation d’une première ligne à bas seuil facilitera l’accessibilité aux soins en santé mentale, encore trop souvent vécus comme stigmatisant.

 
 
La première fonction : activités en matière de prévention, de promotion des soins en santé mentale, détection précoce, dépistage et pose d'un diagnostic

La première fonction concerne les missions de base de l’aide et des soins. Il s’agit d’actions qui se développent dans l’espace communautaire et qui concernent autant des actions de prévention, de détection précoce ou de première intervention.

Cela sous-entend un accueil de la demande accessible, l’organisation d’une réponse de proximité, basée sur un diagnostic qui permettra de donner une réponse adaptée aux difficultés psychiques ou psychologiques de la population du territoire concerné en assurant, si nécessaire, la continuité thérapeutique sur le long terme.

Dans ce cadre, il faudra aussi associer la première ligne généraliste dans la prise en charge des soins en santé mentale. 

 
La deuxième fonction : équipes ambulatoires de traitement intensif, aussi bien pour les problèmes psychiques aigus que chroniques

La deuxième fonction concerne les équipes de traitement à domicile, d’une part, celles qui s’adressent aux personnes en situation aiguë ou subaiguë et, d’autre part, celles qui s’adressent aux personnes qui présentent des difficultés psychiatriques chroniques. 

La nouveauté de cette fonction sera d’explorer une nouvelle forme de soins en santé mentale plus rapidement accessibles aux personnes et de leur offrir des soins adaptés là où elles vivent. 

L’originalité est donc d’offrir une alternative à l’hospitalisation en créant une offre mobile, avec intervention immédiate et intensive pour les situations aigües et dont la variabilité en intensité et en durée sera adaptée pour les personnes qui présentent des problématiques chroniques.

Cette nouvelle forme de ressources organise son action en complémentarité avec la première en y ajoutant une mobilité et une expertise. Le partenariat est structuré et s’inscrit dans une approche globale. Dans un souci de continuité, les ressources des autres fonctions seront utilisées de manière individuelle.  

 
La troisième fonction : équipes de réhabilitation travaillant à la réinsertion et à l'inclusion sociale

La troisième fonction s’inscrit dans le secteur de la réhabilitation psychosociale. Il s’agit d’offrir des programmes particuliers à des personnes qui présentent des problématiques psychiatriques à un stade spécifique de leur maladie. 

La réhabilitation psychosociale est un processus dynamique qui s’inscrit dans une logique de temporalité permettant aux personnes d’accéder à la réinsertion sociale et professionnelle dans la société et qui nécessite une approche politique transversale.

C’est un programme particulier qui prendra en considération le développement des capacités permettant une autonomie suffisante dans la vie journalière, des capacités sociales par la participation à une vie communautaire, culturelle, et aussi par l’élaboration d’un projet professionnel adapté. 

Ces programmes particuliers peuvent s’inscrire à la suite ou complémentairement aux missions de base remplies par les ressources de la première fonction ou dans la continuité des interventions réalisées dans le milieu de vie par les équipes mobiles.

 
La quatrième fonction : unités intensives de traitement résidentiel, aussi bien pour les problèmes psychiques aigus que chroniques, lorsqu'une hospitalisation s'avère indispensable

La quatrième fonction concerne l’intensification des soins résidentiels spécialisés pour les personnes qui sont dans une phase tellement sérieuse que l’aide dans l’environnement de vie ou au domicile n’est temporairement pas indiquée.

Ces unités peuvent délivrer une observation et un traitement résidentiels spécifiques et intensifs en mettant l’accent sur les soins aigus, sur l’indication et l’établissement de diagnostic, sur la prise en charge intensive.

Ces petites unités sont caractérisées par des séjours de courte durée, d’une grande intensité et fréquence, d’un encadrement spécialisé. Les aspects relatifs à la coordination des soins sont pris en compte lors de la prise en charge. La gestion des hospitalisations est importante. Celles-ci sont réalisées avec une attention à la durée (brève) de l’hospitalisation, des filtres pour l’admission (au moins une procédure d’admission coordonnée), un suivi après la phase aigüe (autant que possible par le professionnel de l’équipe qui est le plus près du patient).

Une communication permanente avec les autres fonctions assure le maintien du lien avec le réseau social des personnes tout en optimalisant leur possibilité de retour au domicile et aux chances d’insertion.

La crise nécessite toujours une mise au point diagnostique spécialisée avec une approche médicale somatique, psychologique et psychiatrique qui peut être assurée au sein de chaque fonction du réseau.

L’urgence psychiatrique comporte un aspect d’urgence des pathologies psychiatriques avérées pour lesquelles des modalités d’accueil résidentiel spécifiques sont nécessaires. 

 
La cinquième fonction : formules résidentielles spécifiques permettant l'offre de soins lorsque l'organisation des soins nécessaires à domicile ou en milieu substitutif du domicile est impossible

La cinquième fonction concerne le développement d’habitats spécifiques pour des personnes qui souffrent de problématiques psychiatriques chroniques stabilisées et qui présentent des possibilités d’intégration sociale réduites.

Ces habitats ont pour but d’apporter un soutien à l’organisation de la vie quotidienne.

Le but poursuivi est de faciliter l’insertion sociale par des programmes individualisés, qui prennent en compte les besoins d’autonomie exprimés par les personnes.

Intégrés dans le tissu social, ils sont organisés sous forme d’hébergements protégés, d’appartements supervisés ou toute autre forme de logements adaptés. 

Fig. 1 Les 5 fonctions dans le nouveau modèle des soins en santé mentale